医疗质量规章制度第1、工作人员上班时间必须穿工作服,戴工作帽,必要时穿隔离衣,胶鞋,带口罩,手套。2、使用合格的一次性检验用品,用后进行无害化处理。3、严格执行无菌技术操作规程,静脉采血必须一人一下面是小编为大家整理的医疗质量规章制度9篇,供大家参考。
1、工作人员上班时间必须穿工作服,戴工作帽,必要时穿隔离衣,胶鞋,带口罩,手套。
2、使用合格的一次性检验用品,用后进行无害化处理。
3、严格执行无菌技术操作规程,静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针一管一片;对每位病人操作前洗手或手消毒。
4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用,开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品应及时进行无害化处理,不得随意丢弃。
5、各种器具应及时消毒、清洗;各种废弃标本应分类处理。
6、报告单应消毒后发放。
7、检验人员结束操作后应及时洗手,毛巾专用,每天消毒。
8、保持室内清洁卫生。每天对空气,各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时,应避免污染;在进行特殊传染病检验后,应及时进行消毒,遇有场地、工作服或体表污染时,应立即处理,防止扩散,并视污染情况向上级报告。
第一章 总则
第一条 为加强医疗质量管理,规范医疗服务行为,保障医疗安全,根据有关法律法规,制定本办法。
第二条 本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条 国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条 医疗质量管理是医疗管理的核心,各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体,应当全面加强医疗质量管理,持续改进医疗质量,保障医疗安全。
第五条 医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用,各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章 组织机构和职责
第六条 国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织(以下称专业机构)制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南,指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际,制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条 国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系,完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织(以下称质控组织)落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条 国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下,负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求,收集、分析医疗质量数据,定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织,开展医疗质量管理与控制工作。
第九条 医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门(以下称业务科室)主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
第十条 医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门,负责本机构的医疗质量管理工作。
二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构(以下称二级以上医院)应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任,委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成,指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。
其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专(兼)职人员,负责医疗质量具体管理工作。
第十一条 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是:
(一)按照国家医疗质量管理的有关要求,制订本机构医疗质量管理制度并组织实施;
(二)组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作,定期发布本机构质量管理信息;
(三)制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施;
(四)制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施;
(五)建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度,制订培训计划并监督实施;
(六)落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
第十二条 二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组,组长由科室主要负责人担任,指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是:
(一)贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度;
(二)制订本科室年度质量控制实施方案,组织开展科室医疗质量管理与控制工作;
(三)制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施;
(四)定期对科室医疗质量进行分析和评估,对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施;
(五)对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育;
(六)按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
第十三条 各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度,充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。
第三章 医疗质量保障
第十四条 医疗机构应当加强医务人员职业道德教育,发扬救死扶伤的人道主义精神,坚持“以患者为中心”,尊重患者权利,履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
第十五条 医务人员应当恪守职业道德,认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定,规范临床诊疗行为,保障医疗质量和医疗安全。
第十六条 医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。
医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求,使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。
医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应,按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定,加强医疗技术临床应用管理。
第十七条 医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作,严格遵守医疗质量安全核心制度,做到合理检查、合理用药、合理治疗。
第十八条 医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理,提升临床药学服务能力,推行临床药师制,发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则,尊重患者对药品使用的知情权。
第十九条 医疗机构应当加强护理质量管理,完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南;
加强护理队伍建设,创新管理方法,持续改善护理质量。
第二十条 医疗机构应当加强医技科室的质量管理,建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度,加强室内质量控制,配合做好室间质量评价工作,促进临床检查检验结果互认。
第二十一条 医疗机构应当完善门急诊管理制度,规范门急诊质量管理,加强门急诊专业人员和技术力量配备,优化门急诊服务流程,保证门急诊医疗质量和医疗安全,并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。
第二十二条 医疗机构应当加强医院感染管理,严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定,建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制,开展医院感染防控知识的培训和教育,严格执行医院感染暴发报告制度。
第二十三条 医疗机构应当加强病历质量管理,建立并实施病历质量管理制度,保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第二十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗活动,应当遵循患者知情同意原则,尊重患者的自主选择权和隐私权,并对患者的隐私保密。
第二十五条 医疗机构开展中医医疗服务,应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定,加强中医医疗质量管理。
第四章 医疗质量持续改进
第二十六条 医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求,积极配合质控组织开展工作,促进医疗质量持续改进。
医疗机构应当按照有关要求,向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。
医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价,根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系,及时收集相关信息,形成本机构医疗质量基础数据。
第二十七条 医疗机构应当加强临床专科服务能力建设,重视专科协同发展,制订专科建设发展规划并组织实施,推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育,重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化,提高专科临床服务能力与水平。
第二十八条 医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作,建立本机构单病种管理的指标体系,制订单病种医疗质量参考标准,促进医疗质量精细化管理。
第二十九条 医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善,定期开展患者和员工满意度监测,努力改善患者就医体验和员工执业感受。
第三十条 医疗机构应当开展全过程成本精确管理,加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析,不断优化投入产出比,努力提高医疗资源利用效率。
第三十一条 医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查,建立本机构医疗质量内部公示制度,对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。
医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。
医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。
医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。
第三十二条 医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设,提高医院信息化工作的规范化水平,使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要,充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度,保障信息安全。
第三十三条 医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估,对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈,对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警,对存在的问题及时采取有效干预措施,并评估干预效果,促进医疗质量的持续改进。
第五章 医疗安全风险防范
第三十四条国家建立医疗质量(安全)不良事件报告制度,鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件,促进信息共享和持续改进。
医疗机构应当建立医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度,并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。
第三十五条 医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度,并按照国家有关规定向相关部门报告。
第三十六条 医疗机构应当提高医疗安全意识,建立医疗安全与风险管理体系,完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程,加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理,落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识,建立完善相关制度,利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式,保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案,预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理,及时化解和妥善处理医疗纠纷。
第六章 监督管理
第三十七条 县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合,不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。
第三十八条 县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度,可以根据当地实际情况,组织或者委托专业机构,利用信息化手段开展第三方评估工作,定期在行业内发布评估结果。
县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。
第三十九条 国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统,对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。
省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台,建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统,对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈,对医疗机构医疗质量进行评价,并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。
第四十条 各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制,采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励,积极推广先进经验和做法。
第四十一条 县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患,或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈;
对造成严重后果的,予以通报,依法处理,同时报上级卫生计生行政部门备案。
第四十二条 各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标,并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的,视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。
第七章 法律责任
第四十三条 医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的,由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。
第四十四条 医疗机构有下列情形之一的,由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正;
逾期不改的,给予警告,并处三万元以下罚款;
对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员,依法给予处分:
(一)未建立医疗质量管理部门或者未指定专(兼)职人员负责医疗质量管理工作的;
(二)未建立医疗质量管理相关规章制度的;
(三)医疗质量管理制度不落实或者落实不到位,导致医疗质量管理混乱的;
(四)发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的;
(五)未按照规定报送医疗质量安全相关信息的;
(六)其他违反本办法规定的行为。
第四十五条 医疗机构执业的医师、护士在执业活动中,有下列行为之一的,由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理;
构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范,造成严重后果的;
(二)由于不负责任延误急危患者抢救和诊治,造成严重后果的;
(三)未经亲自诊查,出具检查结果和相关医学文书的;
(四)泄露患者隐私,造成严重后果的;
(五)开展医疗活动未遵守知情同意原则的;
(六)违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的;
(七)其他违反本办法规定的行为。
其他卫生技术人员违反本办法规定的.,根据有关法律、法规的规定予以处理。
第四十六条 县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责,造成严重后果的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第八章 附则
第四十七条 本办法下列用语的含义:
(一)医疗质量:指在现有医疗技术水平及能力、条件下,医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中,按照职业道德及诊疗规范要求,给予患者医疗照顾的程度。
(二)医疗质量管理:指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求,运用现代科学管理方法,对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制,以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
(三)医疗质量安全核心制度:指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度,主要包括:首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
(四)医疗质量管理工具:指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段,如全面质量管理(TQC)、质量环(PDCA循环)、品管圈(QCC)、疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。
第四十八条 本办法自2016年11月1日起施行。
医疗质量管理办法
第一章
总
则
第一条
为加强医疗质量管理,规范医疗服务行为,保障医疗安全,根据有关法律法规,制定本办法。
第二条
本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条
国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条
医疗质量管理是医疗管理的核心,各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体,应当全面加强医疗质量管理,持续改进医疗质量,保障医疗安全。
第五条
医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用,各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章
组织机构和职责
第六条
国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织(以下称专业机构)制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南,指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际,制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条
国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系,完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织(以下称质控组织)落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条
国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下,负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求,收集、分析医疗质量数据,定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织,开展医疗质量管理与控制工作。
第九条
医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门(以下称业务科室)主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
第十条
医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门,负责本机构的医疗质量管理工作。
二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构(以下称二级以上医院)应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任,委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成,指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专(兼)职人员,负责医疗质量具体管理工作。
第十一条
医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是:
(一)按照国家医疗质量管理的有关要求,制订本机构医疗质量管理制度并组织实施;
(二)组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作,定期发布本机构质量管理信息;
(三)制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施;
(四)制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施;
(五)建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度,制订培训计划并监督实施;
(六)落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
第十二条
二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组,组长由科室主要负责人担任,指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是:
(一)贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度;
(二)制订本科室质量控制实施方案,组织开展科室医疗质量管理与控制工作;
(三)制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施;
(四)定期对科室医疗质量进行分析和评估,对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施;
(五)对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育;
(六)按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
第十三条
各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度,充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。
第三章 医疗质量保障
第十四条
医疗机构应当加强医务人员职业道德教育,发扬救死扶伤的人道主义精神,坚持“以患者为中心”,尊重患者权利,履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
第十五条
医务人员应当恪守职业道德,认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定,规范临床诊疗行为,保障医疗质量和医疗安全。
第十六条
医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。
医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求,使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。
医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应,按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定,加强医疗技术临床应用管理。
第十七条
医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作,严格遵守医疗质量安全核心制度,做到合理检查、合理用药、合理治疗。
第十八条
医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理,提升临床药学服务能力,推行临床药师制,发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则,尊重患者对药品使用的知情权。
第十九条
医疗机构应当加强护理质量管理,完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南;
加强护理队伍建设,创新管理方法,持续改善护理质量。
第二十条
医疗机构应当加强医技科室的质量管理,建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度,加强室内质量控制,配合做好室间质量评价工作,促进临床检查检验结果互认。
第二十一条
医疗机构应当完善门急诊管理制度,规范门急诊质量管理,加强门急诊专业人员和技术力量配备,优化门急诊服务流程,保证门急诊医疗质量和医疗安全,并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。
第二十二条
医疗机构应当加强医院感染管理,严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定,建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制,开展医院感染防控知识的培训和教育,严格执行医院感染暴发报告制度。
第二十三条
医疗机构应当加强病历质量管理,建立并实施病历质量管理制度,保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第二十四条
医疗机构及其医务人员开展诊疗活动,应当遵循患者知情同意原则,尊重患者的自主选择权和隐私权,并对患者的隐私保密。
第二十五条
医疗机构开展中医医疗服务,应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定,加强中医医疗质量管理。
第四章 医疗质量持续改进
第二十六条
医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求,积极配合质控组织开展工作,促进医疗质量持续改进。
医疗机构应当按照有关要求,向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。
医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价,根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系,及时收集相关信息,形成本机构医疗质量基础数据。
第二十七条
医疗机构应当加强临床专科服务能力建设,重视专科协同发展,制订专科建设发展规划并组织实施,推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育,重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化,提高专科临床服务能力与水平。
第二十八条
医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作,建立本机构单病种管理的指标体系,制订单病种医疗质量参考标准,促进医疗质量精细化管理。
第二十九条
医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善,定期开展患者和员工满意度监测,努力改善患者就医体验和员工执业感受。
第三十条
医疗机构应当开展全过程成本精确管理,加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析,不断优化投入产出比,努力提高医疗资源利用效率。
第三十一条
医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查,建立本机构医疗质量内部公示制度,对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。
医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。
医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。
医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。
第三十二条
医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设,提高医院信息化工作的规范化水平,使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要,充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度,保障信息安全。
第三十三条
医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估,对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈,对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警,对存在的问题及时采取有效干预措施,并评估干预效果,促进医疗质量的持续改进。
第五章 医疗安全风险防范
第三十四条
国家建立医疗质量(安全)不良事件报告制度,鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件,促进信息共享和持续改进。
医疗机构应当建立医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度,并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。
第三十五条
医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度,并按照国家有关规定向相关部门报告。
第三十六条
医疗机构应当提高医疗安全意识,建立医疗安全与风险管理体系,完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程,加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理,落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识,建立完善相关制度,利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式,保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案,预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理,及时化解和妥善处理医疗纠纷。
第六章 监督管理
第三十七条
县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合,不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。
第三十八条
县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度,可以根据当地实际情况,组织或者委托专业机构,利用信息化手段开展第三方评估工作,定期在行业内发布评估结果。
县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。
第三十九条
国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统,对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。
省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台,建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统,对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈,对医疗机构医疗质量进行评价,并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。
第四十条
各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制,采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励,积极推广先进经验和做法。
第四十一条
县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患,或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈;
对造成严重后果的,予以通报,依法处理,同时报上级卫生计生行政部门备案。
第四十二条
各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标,并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的,视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。
第七章 法律责任
第四十三条
医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的,由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。
第四十四条
医疗机构有下列情形之一的,由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正;
逾期不改的,给予警告,并处三万元以下罚款;
对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员,依法给予处分:
(一)未建立医疗质量管理部门或者未指定专(兼)职人员负责医疗质量管理工作的;
(二)未建立医疗质量管理相关规章制度的;
(三)医疗质量管理制度不落实或者落实不到位,导致医疗质量管理混乱的;
(四)发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的;
(五)未按照规定报送医疗质量安全相关信息的;
(六)其他违反本办法规定的行为。
第四十五条
医疗机构执业的医师、护士在执业活动中,有下列行为之一的,由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理;
构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范,造成严重后果的;
(二)由于不负责任延误急危患者抢救和诊治,造成严重后果的;
(三)未经亲自诊查,出具检查结果和相关医学文书的;
(四)泄露患者隐私,造成严重后果的;
(五)开展医疗活动未遵守知情同意原则的;
(六)违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的;
(七)其他违反本办法规定的行为。
其他卫生技术人员违反本办法规定的,根据有关法律、法规的规定予以处理。
第四十六条
县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责,造成严重后果的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第八章 附则
第四十七条
本办法下列用语的含义:
(一)医疗质量:指在现有医疗技术水平及能力、条件下,医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中,按照职业道德及诊疗规范要求,给予患者医疗照顾的程度。
(二)医疗质量管理:指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求,运用现代科学管理方法,对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制,以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
(三)医疗质量安全核心制度:指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度,主要包括:首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
(四)医疗质量管理工具:指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段,如全面质量管理(TQC)、质量环(PDCA循环)、品管圈(QCC)、疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。
第四十八条
本办法自20xx年11月1日起施行。
(一)急诊检验制度
1、全科人员要十分重视急诊检验,经常检查急诊检验的仪器、试剂,认真做好每件急诊检验。
2、急诊检验单由医生填写。脑脊液及各种穿刺液、胃液由医生采集;血液及分泌物或排泄物由护士或检验人员采集。急诊检验单连同标本应及早送检验科。
3、检验人员接到急诊标本后,应迅速进行检验,准确、及时地报告检验结果。
4、认真做好急诊检验登记、查对工作,虚心听取临床医生、病人的意见,不断改进急诊检验工作,提高急诊检验质量。
(二)急诊检验范围
1、急诊病人。
2、门诊重病人。
3、急诊室观察病人病情突然变化者。
4、住院重症病人或病情突变者。
(三)急诊检验的基本项目
1、血液常规检验:白细胞计数及分类计数、血红蛋白测定、血小板计数、DIC诊断项目、疟原虫等以及临床特需的检验项目。
2、尿液常规检验:尿蛋白、尿糖、尿隐血、尿胆原试验等以及临床特需的检验项目。
3、大便常规检验:涂片镜检、潜血试验等以及临床特需的检验项目。
4、脑脊液及各种穿刺液检验:理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量,涂片法作细菌检验等,以及临床特需的检验项目。
5、生化检验:钾、钠、氯、钙、糖、肌酐、尿素氮、淀粉酶、胆碱脂酶测定,血气分析,脑脊液蛋白、糖、氯化物定量,心肌损害标志物测定,肝功能试验,以及其他临床特需的检验项目。
6、胃液的毒物分析:如巴比妥类、有机磷类的毒物测定,以及临床特需的检验项目。
7、急诊血型鉴定及交叉配血试验。其它项目,根据临床需要,由临床科室与检验科商定。
一、全院实行:
“院长负责制、全员聘任制、落聘待岗制、综合目标管理责任制、工资浮动制”的内部管理机制。
二、科主任、护士长聘用制度:
一各科主任、护士长于每年12月初写出个人本年度工作述职报告,在医院组织的全体科主任、护士长会议上做汇报,并将个人述职报告上交院办公室。
二医院每年组织有关人员深入到职工中从德、能、勤、绩、廉等方面通过民主测评打分、征求职工意见建议、考试等方式对科主任、护士长进行考核,将考核结果记录在案并公示。
三院长每3年根据每年科主任、护士长的考核结果和平时的管理能力、技术能力、工作成效等对科主任、护士长进行聘用一次,能者上,庸者下,空缺的职务实行全院范围竞聘上岗制(详见医院“中层干部及后备人才竞聘上岗制度”)。
三、职工聘用制度:
每年底对全院职工从德、能、勤、绩、廉等方面进行考核,评出优秀、合格、基本合格、不合格等次,由院长和各科主任、护士长根据考核等次和平时的工作表现、技术水平、工作成绩等每两年进行聘用一次。无科室聘用的人员待岗,自行在院内外联系接收单位。
四、重点岗位人员聘用制度:
药械科、总务科、财务科等有关岗位的人员医院每年底从德、能、勤、绩、廉等方面进行考核,考核合格者每年聘用一次;药械科主任、库房保管、各药房小组长原则上每两年轮岗一次。
五、各科主任、护士长及全院职工的"岗位聘用工作具体由院办公室牵头,医务科、护理部协作组织有关人员实施。
(1)医院建立与市突发公共卫生事件应急处置中心有效的联系通道,保证在突发公共卫生事件处置过程中,上传、下达的信息畅通和准确。
(2)发生突发公共卫生事件,首次按到市生局或市公共卫生事件处置(应急办:
指令的院办、医务科(处)或院行政总值班(夜间),应问清“事件”发生和发展的一般情况(时间、地点、事故单位、事故类别、事故原因)以及伤情或毒物种类,危害波及范围和程度,下达给本院的具体救援任务及各项要求,认真做好电话记录,立即向医院应急医疗救治领导小组组长报告。
(3)接到报告,医院领导小组组长立即通过日常办事机构(医务科)向所有领导小组成员发出指令,迅速到指定地点集合;
根据指令要求,启动医院应急救援预案:组织、部署、指导、协调本院突发公共卫生事件的救治工作。
(4)领导小组各成员在接受任务后,按各自职责和预案的要求迅速开展工作,并将各自信息及时反馈给领导小组组长;
组长综合所有信息后再向当地突发公共卫生事件应急处置中心报告医院的准备情况和能承受的最大急救能力,包括:床位预留、技术力量、特殊药品和设备等,以供其统筹决策。
(5)医务科应根据应急预案,立即布置应急医疗救治工作。抢救(救治)组成员接到指令后立即赶往指定地点,按预案要求进行各项准备和开展工作。
(6)医院对参加院内应急救援网络的所有成员建立有效、畅通的通迅联络并宣布相关纪律。
(7)有现场救援任务时,应保证救援小组人员落实,及时掌握所有“一线”及“替补”队员的通讯信息,随时能拉得出,用得上;
装备、物品的数量和质量符合应急救援“清单”的要求:平时药品和器械必须定期检查,常换常新,保证在有效期的范围内:急救车辆由医务科控制,保持常备不懈,车况良好,不得随意挪着他用。
(8)在医院附近突发群体急性创伤或中毒(或疑似)等事件,在批量患者涌人后的2小时内向市卫生行政主管部门或区突发公共卫生事件应急处置中心报告。并在先期应急处置过程中,及时上报有关情况(报告内容主要包括事故发生的时间、地点、事故单位、事故原因、事故性质、危害可能波及范围和程度、已收治人数、入院者的症状与体征、事件发展趋势和已经先期处理的情况等。
(9)在应急处置过程中,随时接受市卫生局和市卫生应急处置中心的指令;
接受专家组关于诊断的`意见、救治的方案等指导。
(10)指定专人对本院应急救治全过程作信息收集和统计汇总工作,全面掌握院内应急救治进展情况:对事件中所有进人本院的诊治者都应登记造册。
(11)每日向市卫生局或市公共卫生应急处置中心报告在院的患者及医学留观者的情况(数量、病情)、医疗救治进展等;
重要情况要随时报告。
(12)遇有下列情况及时向市卫生应急处置中心请求支援:
①请求上级专家组会诊及专业技术的帮助;
②需要特殊解毒药品、特殊设备以及应用方案的支援;
(13)突发事件处置结束后,及时将本院应急救治的情况与结果,有关的分析和建议等内容形成书面材料,报市卫生局应急办公室。
1、努力办好职工食堂和病员食堂,做到民主管理,改善服务态度,提高烹调质量,降低成本。
2、轮派值班人员,对夜班及因公推迟下班的职工,要保证吃上热饭、热菜。
3、伙食管理及食堂工作人员,对各种票证及实物,要严格手续,妥善保管,定期清理,按月公布帐目、接受群众监督和有关部门的审核。
4、食堂工作员必须坚决执行卫生“五四制”,保持食品卫生及生、熟刀板分开制度,做到对职工、病员健康负责。
5、伙食收支单据,以原始凭证为准、购买的各种蔬菜食物,均由保管员验收盖章,按月清资清库,严格执行入库手续,对腐烂变质的食品严禁入库,且及时处理。
6、食堂工作人员要注意人人卫生,做到“四勤”(勤洗手、勤剪指甲、勤洗澡、勤理发),每年进行一次健康检查,发现传染病立即隔离,待身体康复,确无传染后,再恢复食堂工作。未经健康检查证明及防疫部门未发健康许可证者,不得从事食堂工作。
7、保持食堂卫生、锅面、地面及时打扫冲洗、消除苍蝇、老鼠、蟑螂和其它害虫及孳生条件,经常检查维修防蝇、防尘、防鼠、餐具消毒等设备。
8、病员食堂应在营养室的指导下,精心配制病人膳食,配膳人员应每日到病房预定好病人所需饮食,食堂做好后送到病人床前,并及时征求意见,不断改进食堂工作。
9、提高警惕,搞好安全保卫、无关人员不得进入厨房,严防**盗窃和破坏事故的发生。
10、定期召开伙食委员会,广泛听取意见,不断提高生活服务质量。
一、上班人员必须衣帽整洁,精神饱满,佩带上岗证。
二、热情接待病人,一切为病人着想,尽量满足病人要求;
杜绝生硬语言,不知道、不晓得、不耐烦、不关我的事等生硬语言不允许出现在医务人员口头;
真正做到“三好一满意”(服务好、质量好、医德好、群众满意)。
三、实行“病人无错”制度,医院职工无论任何原因和理由与病人发生争吵一次处罚金100元,并写出书面检查,不愿作出书面检查者处罚金200元。
四、上班时间禁止玩游戏、看电视、看电影、织毛衣、做针线活等与工作无关的事情,发现一次处罚金50元,第二次加倍,第三次三倍依次累加处罚(职工举报或办公室督查,罚金80%奖励举报人)。
五、科室自行排班,当班人员有事或生病必须提前一天向科室负责人请假(行政班人员提前一天到办公室请假),违者造成脱班按旷工论处,旷工一天扣发三天全额工资(罚金80%奖励代班人员)。职工请事假,每月不得超过三天,超过三天扣日均劳务提成或日均综合奖;
婚、丧假按相关规定执行。
六、两天以上事假必须书面申请,注明请假事由、起止日期;
病假须出具疾病证明,并提供病历等相关资料;
以欺骗手段骗假,一经查实按旷工处理。
七、医护人员严格执行交接班制度,查房制度,危重、疑难病人会诊制度;
坚决杜绝病人无医生看望、提着输液瓶四处找人的现象,违者造成医疗事故责任自负;
病人或家属举报一经查实,当班人员处罚金100元。
八、医生每周至少到药房巡视一次,药房人员必须积极配合,熟悉药品尤其是新药品规格剂型,杜绝处方药品规格剂型写错,否则合医办审减金额由开方医生承但。
九、药房每次进药后将新剂型及新药品规格、含量、用途书面告知当班医生,当班医生及时将信息张贴在诊断室醒目处(至少保存一周),并报告医疗组长,通过交接班转告所有医生。
十、药房应将有效期在半年内的药品书面告知医生,内容包括药品名称、数量、规格,以便及时处理,否则造成损失由药房负责。
十一、公卫、防疫、妇保、卫监工作接受上级相关部门检查、督导、考核,考核不合格或考评60分以下(不含60分),从工资中扣除季度、半年或全年综合奖,不参加半年或全年绩效考核。连续两次不合格或不及格待岗学习三个月,待岗期间发基本生活费(岗位工资80%),待岗学习期满由本人写出岗位申请,经院务会研究决定上岗。
十二 、私自收费:实行奖励举报制。私自收费一经查实,处收费金额100倍的罚款,罚金80%奖励举报人。
十三、实行24小时电话畅通制:1小时内电话不通扣当月电话费60元(聘用人员同等),1—3小时扣100元,超过3小时记旷工一天,扣发三天全额工资。
十四、迟到、早退、中途脱岗:超过10分钟按旷工半天处理,造成医疗事故责任自负(病人、职工举报或办公室督查,罚金80%奖励举报人)。
十五、团结协作:同事之间互相尊重、互相关心、互相帮助、互相爱护、互相理解,绝不允许互相刁难、互相扯皮、互相抵毁,甚至口出脏话、粗话、吵架、打架,坚决杜绝不利于团结的语言和行为;
多干工作,少议论别人。
十六、以上罚金作食堂生活补助。
十七、设立监督举报电话并上墙公布
举报电话:院长136xx88、政府分管领导xx镇 长18xx93,严格保护举报人。
十八、本制度xx年9月28日经全院职工会讨论通过(试行),xx年1月8日全院职工会修正执行。
在医院办公室主任的领导下,负责做好医院的日常宣传工作,兼任文秘干事工作。
1、起草医院年度宣传工作计划,并具体实施。
2、起草医院有关先进事迹材料,修改整理有关科室、个人先进事迹材料,并大力宣传各类先进典型。
3、积极收集院内信息、新闻,及时与新闻媒体联系,做好新闻报道工作。
4、定期编发《医院简报》,做好责任编辑、通讯员组稿及考核工作。
5、适时制作宣传栏、标语、标识牌,并做好有关维护工作。
6、依照《医疗广告管理办法》做好广告报批和监管工作。
7、做好医院网站内容更新工作。
8、定期报领、发放各类宣传稿费。
9、负责新闻媒体记者采访接待、网络帖子处理工作。
10、做好文明创建有关工作,会同工会策划、组织医院文化活动。
11、遵纪守法,廉洁自律,恪守医德,全心全意为全院职工、患者服务。